ചിലപ്പോൾ അവ ചെറിയ വ്യക്തിഗത പിശകുകളുടെ സംയോജനങ്ങളാണ്, ചിലപ്പോൾ വ്യക്തികളുടെ പരാജയം അല്ലെങ്കിൽ ചില നിയന്ത്രണ സംവിധാനങ്ങൾ - മെഡിക്കൽ മേഖലയിലെ ചികിത്സാ പിശകുകൾ പതിവായി സംഭവിക്കുന്നു. പേഷ്യന്റ് സേഫ്റ്റി ആക്ഷൻ അലയൻസ് ആരംഭിച്ചതിന് നന്ദി, തുറന്ന നില ചർച്ചയിലേക്ക് പ്രവേശിക്കുന്നു.
ചികിത്സാ പിശകുകൾ പരസ്യമായി കൈകാര്യം ചെയ്യുന്നു
ഒരു ക്ലാസിക് കേസ്: രാത്രി ഷിഫ്റ്റിലെ ഒരു നഴ്‌സ് ആയിരുന്നു നിരീക്ഷണം മൊത്തം ഗൈനക്കോളജിക്കൽ ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് ശേഷം ശ്വാസോച്ഛ്വാസം സ്ഥിരമായി വലിച്ചെടുക്കേണ്ട ഒരു രോഗി ട്രാക്കിയോടോമി. പല രോഗികളുടെയും സഹായം ആവശ്യമുള്ളതിനാൽ വാർഡ് തിരക്കിലായിരുന്നു. “ഇൻഫ്യൂഷൻ ബോട്ടിൽ മാറ്റുമ്പോൾ, ഗൈനക്കോളജിക്കൽ രോഗിയിലെ ഇൻ‌വെല്ലിംഗ് കാൻ‌യുല ഞാൻ വീണ്ടും ശരിയാക്കണം. മറ്റ് രോഗികൾ റിംഗുചെയ്യുന്നു, വിളിക്കുന്നു. ഞാൻ തിരക്കിൽ കുടുങ്ങി ഞാൻ തയ്യാറാക്കിയ ഫിക്സേഷൻ പാച്ച് മറക്കുന്നു… ”.
ഒരു തെറ്റ്: രോഗി “… നിർജീവവും കിടക്കയിൽ നീല നിറത്തിലുള്ള മാർബിളും കിടക്കുന്നു. അവളുടെ പരിധിയിൽ നിന്ന് മണി വഴുതിപ്പോയി. - അവൾ കട്ട് ഫിക്സേഷൻ വലിച്ചു കുമ്മായം അവളുടെ ശ്വാസനാളത്തിൽ കുടുങ്ങിയ ശ്വാസതടസ്സം മൂലം കാൻ‌യുലയ്ക്ക് മുകളിലൂടെ നിൽക്കുക . പഠന പിഴവുകളിൽ നിന്ന്, പേ. 8).
17 എഴുത്തുകാർ അവരുടെ പ്രൊഫഷണൽ ചികിത്സാ പിശകുകൾ ബ്രോഷറിൽ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നു പഠന തെറ്റുകളിൽ നിന്ന്. 2008 ന്റെ തുടക്കത്തിൽ ലഘുലേഖ പ്രസിദ്ധീകരിച്ച പേഷ്യന്റ് സേഫ്റ്റി അലയൻസ് ചെയർമാൻ മത്തിയാസ് ഷ്രാപ്പ്, ദുരുപയോഗം എന്ന് വിളിക്കപ്പെടുന്നവരോട് ഒരു തുറന്ന സമീപനം ആവശ്യപ്പെട്ടു: “ഞങ്ങൾ മാത്രം സംവാദം തെറ്റുകളെക്കുറിച്ച് നമുക്ക് തടയാനാകും. ”
ഷ്രാപ്പ് തന്നെ തെറ്റുകൾ സമ്മതിക്കുന്നു. ഒരു ചെറുപ്പക്കാരനെന്ന നിലയിൽ, റേസിംഗ് ഉള്ള ഒരു രോഗിയെ അദ്ദേഹം പെട്ടെന്ന് തിരിച്ചറിഞ്ഞിരുന്നില്ല ഹൃദയം അസ്വസ്ഥത ശ്വാസകോശ സംബന്ധമായ അസുഖം ബാധിച്ചു എംബോളിസം. അദ്ദേഹത്തിന്റെ ബോസ് ആ സമയത്ത് മിസ് ചെയ്യുന്നതിനെക്കുറിച്ച് ശ്രദ്ധിച്ചില്ല. രോഗിയുടെ സുരക്ഷ AOK ന് ഒരു പ്രധാന പ്രശ്നമായി മാറി, ഉദാഹരണത്തിന്, ബ്രോഷറിന്റെ കോ-എഡിറ്റർ പഠന തെറ്റുകളിൽ നിന്ന്.
ജർമ്മൻ ആശുപത്രികളിൽ പ്രതിവർഷം 17 ദശലക്ഷത്തിലധികം ചികിത്സകളോടെ 1.7 ദശലക്ഷം രോഗികൾ വരെ “പ്രതികൂല സംഭവങ്ങളുടെ ഇരകളാണ്” എന്ന് അതിന്റെ വെബ്‌സൈറ്റിൽ അനുമാനിക്കുന്നു. എന്നിരുന്നാലും, രോഗിയുടെ സുരക്ഷ ഇതുവരെ ഒരു പൊതു പ്രശ്നമായിത്തീർന്നിരിക്കുന്നു, ഉദാഹരണത്തിന്, തെറ്റാണ് കാല് ഛേദിക്കപ്പെട്ടു.
ചികിത്സാ പിശക് എന്താണ്?
ജർമ്മൻ പേഷ്യന്റ് സേഫ്റ്റി ആക്ഷൻ അലയൻസ് പറയുന്നതനുസരിച്ച്, ആശുപത്രി ചികിത്സയിലെ തടയാവുന്ന പിശകുകളുടെ ഫലമായി ജർമ്മനിയിൽ ഓരോ വർഷവും ഏകദേശം 17,000 ആളുകൾ മരിക്കുന്നു, ഓരോ ആയിരം ആശുപത്രി രോഗികളിലും ഒരാൾ - അവരിൽ ഭൂരിഭാഗവും ശുചിത്വവും പാർശ്വഫലങ്ങളും മൂലം ഉണ്ടാകുന്ന അണുബാധ മരുന്നുകൾ.
ഒരു ചികിത്സാ പിശക് അനുചിതമെന്ന് നിർവചിക്കപ്പെടുന്നു, ഉദാഹരണത്തിന്, ശ്രദ്ധിക്കരുത്, ശരിയല്ല അല്ലെങ്കിൽ ഒരു ഡോക്ടറുടെ സമയബന്ധിതമായ ചികിത്സ അല്ല, ഇത് മെഡിക്കൽ പ്രവർത്തനത്തിന്റെ എല്ലാ മേഖലകളെയും ബാധിക്കും - ഇതിൽ പ്രവർത്തനമോ ഒഴിവാക്കലോ ഉൾപ്പെടുന്നു. പിശക് പൂർണ്ണമായും മെഡിക്കൽ സ്വഭാവമുള്ളതാകാം, സംഘടനാ പ്രശ്നങ്ങളുമായി ബന്ധപ്പെട്ടതാകാം, അല്ലെങ്കിൽ നഴ്സുമാരെപ്പോലുള്ള സബോർഡിനേറ്റ് അല്ലെങ്കിൽ അനുബന്ധ വ്യക്തികളുടെ പിശകുകൾ ഉൾപ്പെടാം.
മെഡിക്കൽ ഇടപെടലുകളെക്കുറിച്ചും അവയുടെ അപകടസാധ്യതകളെക്കുറിച്ചും കാണാതായതോ തെറ്റായതോ, മനസ്സിലാക്കാൻ കഴിയാത്തതോ അപൂർണ്ണമായതോ ആയ വിവരങ്ങൾ ചികിത്സാ പിശകുകളായി കണക്കാക്കുന്നു. മെഡിക്കൽ സർവീസ് പ്രകാരം ആരോഗ്യം ഇൻ‌ഷുറൻസ് ഫണ്ടുകൾ (എം‌ഡി‌കെ), പ്രതിവർഷം 40,000 രോഗികൾ ഒരു ചികിത്സാ പിശകിനാൽ തങ്ങളെ ദ്രോഹിച്ചതായി വിശ്വസിക്കുന്നതിനാൽ പരാതിപ്പെടുന്നു.
