ദൈനംദിന ആശുപത്രി ജീവിതത്തിൽ നിന്നുള്ള മറ്റൊരു ഉദാഹരണം: വീണ്ടും വീണ്ടും, വെന്റിലേഷൻ കുട്ടികളുടെ ആശുപത്രിയിലെ കുഞ്ഞുങ്ങളിൽ നിന്ന് ട്യൂബുകൾ തെറിച്ചുവീണു. ഈ സംഭവങ്ങളുടെ റിപ്പോർട്ടുകൾ വർദ്ധിച്ചതിനുശേഷം, ഒരു വൈദ്യൻ ചില ഗവേഷണങ്ങൾ നടത്തി, വിലകുറഞ്ഞതും വിലകുറഞ്ഞതുമായ ഒരു പുതിയ പാച്ച് വാങ്ങിയതായി കണ്ടെത്തി. നിർഭാഗ്യവശാൽ, ഇത് മോശമായി പറ്റിനിൽക്കുകയായിരുന്നു, പ്രത്യേകിച്ച് ഇൻ‌ബ്യൂബേറ്റഡ് ശിശുക്കൾക്ക്. ഒരു റിപ്പോർട്ടിംഗ് സിസ്റ്റത്തിന് നന്ദി, ഈ സുരക്ഷാ വിടവ് പെട്ടെന്ന് അടച്ചു.
ആരോഗ്യ പരിപാലന സ in കര്യങ്ങളിൽ ഗുരുതരമായ സംഭവങ്ങൾ (“നിർണായക സംഭവം”) റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നതിനുള്ള ഒരു റിപ്പോർട്ടിംഗ് സംവിധാനമാണ് ഈ ക്രിട്ടിക്കൽ ഇൻസിഡന്റ് റിപ്പോർട്ടിംഗ് സിസ്റ്റം (സി‌ആർ‌എസ്). 2007 ൽ, പേഷ്യൻറ് സേഫ്റ്റി ആക്ഷൻ അലയൻസ് സി‌ആർ‌എസ് പൊതുവായി നടപ്പിലാക്കുന്നതിനുള്ള ശുപാർശകൾ പുറപ്പെടുവിച്ചു. എയർലൈൻ പൈലറ്റുമാർക്കായി എഞ്ചിനീയറിംഗിലാണ് സിസ്റ്റങ്ങൾ ആദ്യം വികസിപ്പിച്ചെടുത്തത്. ക്ലിനിക്കുകൾക്കും സ്പെഷ്യലിസ്റ്റുകൾക്കുമായി, മെഡിക്കൽ സെന്റർ ഫോർ ക്വാളിറ്റി ഇൻ മെഡിസിൻ സംഘടിപ്പിച്ച 2005 മുതൽ “സി‌ആർ‌എസ്മെഡിക്കൽ” ഉണ്ട്.
2007 നവംബറിൽ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഫോർ ആരോഗ്യം ബ്രെമെൻ സർവകലാശാലയിലെ മെഡിക്കൽ ലോ (ഐ‌ജി‌എം‌ആർ), എ‌ഒ‌കെ-ബുണ്ടെസ്‌വർ‌ബാൻഡ് എന്നിവ സി‌ആർ‌എസിന്റെ ഉപയോഗം സംബന്ധിച്ച പദ്ധതിയുടെ ഫലങ്ങളും പന്ത്രണ്ട് കുട്ടികളുടെ ആശുപത്രികളും ഒരു സമ്മേളനത്തിൽ അവതരിപ്പിച്ചു. പദ്ധതി കാലയളവിൽ വാർഡുകളിൽ നിന്ന് 1,300 റിപ്പോർട്ടുകൾ ശേഖരിക്കുകയും ഐ.ജി.എം.ആർ വിശകലനം ചെയ്യുകയും വിലയിരുത്തുകയും ചെയ്തു. ഫലങ്ങൾ: മരുന്നുകളുമായുള്ള ചികിത്സയ്ക്കിടെയുള്ള “നിർണായക സംഭവങ്ങൾ” 35 ശതമാനം കേന്ദ്രീകരിച്ചു.
ക്ലിനിക്കിലെ കുറവുകൾ
ക്ലിനിക് ഉദ്യോഗസ്ഥർ - അതിൽ 73 ശതമാനം കെയർ ശ്രേണിയിൽ നിന്നും 27 ശതമാനം ഡോക്ടർമാരും - റേഞ്ച് മരുന്നിൽ റിപ്പോർട്ട് ചെയ്യുന്നു രോഗചികില്സ എല്ലാറ്റിനുമുപരിയായി (61 ശതമാനം) മരുന്നുകൾ തയ്യാറാക്കുന്നതിലെ പ്രശ്നങ്ങൾ, കുറിപ്പടിയിൽ 34 ശതമാനവും അഞ്ച് ശതമാനവും വിതരണ ഫാർമസി.
രണ്ടാമത്തെ ഏറ്റവും കൂടുതൽ റിസ്ക് ഫോക്കസ് (24 ശതമാനം) മെഡിക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ നഴ്സിംഗ് നിലവാരത്തിൽ നിന്നുള്ള വ്യതിയാനമാണ്, അതിനുശേഷം അപര്യാപ്തമായ ഡോക്യുമെന്റേഷനും (15 ശതമാനം) ഓർഗനൈസേഷനും (ഒമ്പത് ശതമാനം). മരുന്നുകളുടെ മിശ്രണം, ചോദ്യം ചെയ്യൽ, തെറ്റായി വായിക്കുക / തെറ്റായി കണക്കാക്കൽ, മരുന്നുകളുടെ ലേബലിംഗിന്റെ അഭാവം എന്നിവയാണ് ദൈനംദിന ക്ലിനിക്കൽ പരിശീലനത്തിലെ സാധാരണ അപകടസാധ്യതകൾ.
ഉപയോഗിച്ച റിപ്പോർട്ടിംഗ് സംവിധാനം നിർണായക സംഭവങ്ങൾ കണ്ടെത്തുന്നതിന് സഹായിക്കുമെന്ന് തെളിയിക്കപ്പെട്ടിട്ടുണ്ട്, പ്രത്യേകിച്ചും സാധാരണ പതിവ് നടപടിക്രമങ്ങളിലും വളരെക്കാലമായി നടപ്പിലാക്കുന്ന മാനദണ്ഡങ്ങളിലും. സങ്കീർണ്ണമായ പിശക് ശൃംഖലകൾ കണ്ടെത്തുന്നതിനോ ഓർഗനൈസേഷന്റെ കുറവുകൾ കണ്ടെത്തുന്നതിനോ ഇത് അനുയോജ്യമല്ല. ഈ പരിമിതി ഉണ്ടായിരുന്നിട്ടും, രോഗിയുടെ സുരക്ഷ മെച്ചപ്പെടുത്തുന്നതിനുള്ള ഫലപ്രദമായ ഉപകരണമാണ് സി‌ആർ‌എസ്, കാരണം പിശകിൽ നിന്ന് ദോഷത്തിലേക്ക് മാറുന്നത് തടയാൻ ഇതിന് കഴിയും.
