ചികിത്സാ ലക്ഷ്യം
പൾമണറി എംബോളിസം (ശ്വാസകോശ ധമനികളുടെ വാസ്കുലർ ഒഴുക്ക്), പോസ്റ്റ്ത്രോംബോട്ടിക് സിൻഡ്രോം (ഡീപ് സിര ത്രോംബോസിസ് മുതൽ സെക്കൻഡറി വരെ താഴത്തെ അഗ്രഭാഗത്തെ ബാധിക്കുന്ന വിട്ടുമാറാത്ത സിര തിരക്ക്)
തെറാപ്പി ശുപാർശകൾ
- അക്യൂട്ട് രോഗചികില്സ മാർ‌ഗ്ഗനിർ‌ദ്ദേശങ്ങൾ അനുസരിച്ച്: കുറഞ്ഞ തന്മാത്രാ ഭാരം ഉള്ള കുറഞ്ഞത് 5 ഡി ഹെപരിന് (NMH) അല്ലെങ്കിൽ fondaparinux (ഹെപ്പാരിൻ അനലോഗ്) ശുപാർശചെയ്യുന്നു, ഇതിനൊപ്പം ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ നൽകുന്നു വിറ്റാമിൻ കെ ചികിത്സയുടെ രണ്ടാം ദിവസം മുതൽ എതിരാളികൾ (വി‌കെ‌എ, കൊമറിൻസ്) എത്രയും വേഗം.
EPCAT പഠനത്തിൽ, അസറ്റൈൽസാലിസിലിക് ആസിഡ് (ASA) നിലവാരമില്ലാത്തതാണെന്ന് കണ്ടെത്തി ഡാൽറ്റെപാരിൻ പോസ്റ്റ് ഡിസ്ചാർജിൽ ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ് (ഓർത്തോപെഡിക് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷം ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ്; ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ് മൂന്ന് മാസത്തിനുള്ളിൽ) എ‌എസ്‌എ കഴിക്കുന്നത് രാത്രി 10 മണിയോടെ ഹൃദയ രക്തചംക്രമണവ്യൂഹത്തിൽ കൂടുതൽ വ്യക്തമായ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റ് ഗർഭനിരോധനത്തിന് കാരണമാകുന്നു.
- ത്രോംബോളിസിസ് ഇതിൽ മാത്രം:
- ആഴമുള്ള കാല് or പെൽവിക് സിര ത്രോംബോസിസ് വരാനിരിക്കുന്ന അപകടസാധ്യത ഗ്യാങ്‌ഗ്രീൻ.
- അക്യൂട്ട് ധമനികൾ ആക്ഷേപം (thromboembolic) ഒപ്പം ആസന്നമായ അവയവ നഷ്ടവും.
- ദ്വിതീയ രോഗപ്രതിരോധം: കൊമറിൻസ് (വിറ്റാമിൻ കെ എതിരാളികൾ, വി.കെ.എ); നേരിട്ടുള്ള ഓറൽ ആൻറിഗോഗുലന്റുകൾ, ഡോക്ക് ചുരുക്കത്തിൽ.
- ദ്വിതീയ സൂചനകൾ പരിഗണിച്ച് തെറാപ്പി:
- വാസ്കുലർ റീകനലൈസേഷൻ നടപടികൾ: അപഗ്രഥനം ഹെപരിന് (UFH).
- എച്ച്ഐടി II (ഹെപ്പാരിൻ-ഇൻഡ്യൂസ്ഡ് ത്രോംബോസൈറ്റോപീനിയ): ആർഗട്രോബൻ, ഡാബിഗാത്രൻ, danaparoid, ലെപിരുഡിൻ.
- “കാൽമുട്ടിൽ ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ് ആർത്രോപ്രോപ്പി ഒപ്പം കുമ്മായം" (താഴെ നോക്കുക).
- "തൈറോബോസിസ് ട്യൂമർ രോഗികളിൽ രോഗപ്രതിരോധം ”(ചുവടെ കാണുക).
- “കൂടുതൽ” എന്നതിന് കീഴിലും കാണുക രോഗചികില്സ”കാരണം കംപ്രഷൻ തെറാപ്പി, മൊബിലൈസേഷൻ, മലം നിയന്ത്രണം എന്നിവ.
എൻ‌എം‌എച്ചിന് ശേഷമുള്ള ആദ്യകാല സമാഹരണത്തെക്കുറിച്ചുള്ള കുറിപ്പ് (കുറഞ്ഞ തന്മാത്രാ ഭാരം ഹെപ്പാരിൻ).
- ആഴത്തിലുള്ള സിര ത്രോംബോസിസ് ഉള്ള രോഗികളെ നേരത്തേ സമാഹരിക്കുന്നത് ബെഡ് റെസ്റ്റുമായി താരതമ്യപ്പെടുത്തുമ്പോൾ പൾമണറി എംബോളിസത്തിന്റെ സാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നില്ല!
- P ട്ട്‌പേഷ്യന്റ് ആരംഭിച്ചു രോഗചികില്സ എൻ‌എച്ച്‌എമ്മിനൊപ്പം സംഭവങ്ങൾ കുറയ്‌ക്കുന്നു ത്രോംബോസിസ് ആവർത്തനവും ശ്വാസകോശവും എംബോളിസം ഇൻപേഷ്യന്റ് തെറാപ്പിയുമായി താരതമ്യപ്പെടുത്തുമ്പോൾ.
ഓറൽ ആൻറിഓകോഗുലേഷന്റെ കാലാവധി
| ക്ലിനിക്കൽ കൂട്ടം | കാലയളവ് | |
| ആദ്യത്തെ ത്രോംബോബോളിസം | ||
| പഴയപടിയാക്കാവുന്ന അപകടസാധ്യത ഘടകങ്ങൾ | 3 മാസം | |
| ഇഡിയൊപാത്തിക് അല്ലെങ്കിൽ ത്രോംബോഫിലിയ | 6- മാസം വരെ | |
| സംയോജിപ്പിച്ചത് ത്രോംബോഫീലിയ (ഉദാ. ഫാക്ടർ വി മ്യൂട്ടേഷൻ + പ്രോട്രോംബിൻ മ്യൂട്ടേഷൻ) അല്ലെങ്കിൽ ആന്റിഫോസ്ഫോളിഡ് ആന്റിബോഡി സിൻഡ്രോം | 12 മാസം | |
| ത്രോംബോഫിലിയയിലേക്ക് നയിക്കുന്ന വിട്ടുമാറാത്ത രോഗങ്ങൾ | അനിശ്ചിതകാല സമയം | |
| ആവർത്തിച്ചുള്ള ത്രോംബോബോളിസം | തുടർച്ചയായ തെറാപ്പി | |
| സജീവ ഹൃദ്രോഗം | തുടർച്ചയായ തെറാപ്പി | |
| സ്ഥിരമായ അപകടസാധ്യത | പെർസിസ്റ്റന്റ് തെറാപ്പി |
ആൻറിഗോഗുലന്റുകളുമൊത്തുള്ള നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന മെയിന്റനൻസ് തെറാപ്പിക്ക് “പ്രോ / കോൺ” മാനദണ്ഡം
| മാനദണ്ഡം | ഓരോ | കോൺട്ര |
| ആവർത്തനം (ത്രോംബോസിസിന്റെ ആവർത്തനം) | അതെ | ഇല്ല |
| രക്തസ്രാവ സാധ്യത | കുറഞ്ഞ | ഉയര്ന്ന |
| മുമ്പത്തെ ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ ഗുണമേന്മ | നല്ല | കുളിമുറി |
| പുരുഷൻ | മനുഷ്യൻ | സ്ത്രീയേ |
| ഡി-ഡൈമറുകൾ (തെറാപ്പി അവസാനിച്ചതിന് ശേഷം) | ↑ | സാധാരണ |
| ശേഷിക്കുന്ന ത്രോംബസ് (ശേഷിക്കുന്ന ത്രോംബോസ്) | വർത്തമാന | കാണാതായ |
| ത്രോംബസ് പ്രാദേശികവൽക്കരണം | പ്രോക്സിമൽ | വിദൂര |
| ത്രോംബസ് വിപുലീകരണം | നീളമുള്ള നീളം | ഹ്രസ്വ പരിധി |
| ത്രോംബോഫിലിയ (ത്രോംബോസിസിലേക്കുള്ള വർദ്ധിച്ച പ്രവണത), കഠിനമാണ് | അതെ | ഇല്ല |
| രോഗിയുടെ അഭ്യർത്ഥന | ഇതിനായി | എതിരായിരുന്നു |
ലെജൻഡ്
- az. B. ആന്റിഫോസ്ഫോളിപിഡ് സിൻഡ്രോം (APS; ആന്റിഫോസ്ഫോളിപിഡ് ആന്റിബോഡി സിൻഡ്രോം).
- bz.B. ഹെറ്ററോസൈഗസ് ഫാക്ടർ വി ലീഡൻ അല്ലെങ്കിൽ ഹെറ്ററോസൈഗസ് പ്രോട്രോംബിൻ മ്യൂട്ടേഷൻ (ഫാക്ടർ II മ്യൂട്ടേഷൻ).
ത്രോംബോബോളിസം / പൾമണറി എംബോളിസത്തിന്റെ ദ്വിതീയ പ്രതിരോധത്തിനുള്ള ഏജന്റുകൾ (പ്രധാന സൂചന)
ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ
| ഏജന്റുമാർ | പ്രത്യേകതകള് |
| ഫെൻ‌പ്രോകോമൺ (കൊമറിൻ ഡെറിവേറ്റീവ്) | ടാർജറ്റ്: രൂപ കഠിനമായ ഷൗക്കത്തലി / വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തതയിൽ 2.0-3.0KI. |
| അപ്ക്സബൻ |
അക്യൂട്ട് തെറാപ്പിയിലും റീലാപ്സ് പ്രോഫിലാക്സിസിലും ബദൽ.
KI ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <15 മില്ലി / മിനിറ്റ്; കരൾ കോഗുലോപ്പതി രോഗം. |
| ഡാബിഗാത്രൻ | KI ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <30 മില്ലി / മിനിറ്റ്; ഷൗക്കത്തലി അപര്യാപ്തത. |
| എഡോക്സാബാൻ | KI ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <30 മില്ലി / മിനിറ്റ്; കരൾ കോഗുലോപ്പതി രോഗം (കഠിനമായ കരൾ പരിഹാരം). |
| റിവറോക്സബൻ | ഉചിതമെങ്കിൽ, വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തതയ്ക്കുള്ള ക്രമീകരണം ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <15 മില്ലി / മിനിറ്റ്; പ്രസക്തമായ രക്തസ്രാവ സാധ്യത. |
കുറിപ്പ്: ആന്റിഫോസ്ഫോളിപിഡ് സിൻഡ്രോം ഉള്ള രോഗികളെ നേരിട്ടുള്ള ഓറൽ ആന്റികോഗുലന്റുകൾ (DOAKs) ഉപയോഗിച്ച് ചികിത്സിക്കാൻ പാടില്ല. ഫാർമക്കോളജിക് പ്രോപ്പർട്ടികൾ NOAKs / ഡയറക്റ്റ് ഓറൽ ആന്റികോഗുലന്റുകൾ (DOAKs).
| അപ്ക്സബൻ | ഡാബിഗാത്രൻ | എഡോക്സാബാൻ | റിവറോക്സബൻ | |
| ടാർഗെറ്റ് | Xa | ത്രോംബിൻ IIa | Xa | Xa |
| അപേക്ഷ | 2 ടിഡി | (1-) 2 ടി.ഡി. | 1 ടിഡി | 1 (-2) ടി.ഡി. |
| ജൈവ ലഭ്യത [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| പീക്ക് ലെവലിലേക്കുള്ള സമയം [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| അർദ്ധായുസ്സ് [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| പുറന്തള്ളാൻ |
|
|
|
|
| വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തതയ്ക്ക് | contraind. ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <15 മില്ലി / മിനിറ്റ് | contraind. ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <30 മില്ലി / മിനിറ്റ് | contraind. ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <30 മില്ലി / മിനിറ്റ് | contraind. ക്രിയേറ്റിനിൻ ക്ലിയറൻസ്: <15 മില്ലി / മിനിറ്റ് |
| ഇടപെടല് | CYP3A4 | ശക്തമായ പി-ജിപി ഇൻഹിബിറ്റർ റിഫാംപിസിൻ, അമിയോഡറോൺ, പിപി! | CYP3A4 | CYP3A4 ഇൻഹിബിറ്റർ |
കൂടുതൽ കുറിപ്പുകൾ
- ഒരു ത്രോംബോബോളിക് ആദ്യത്തെ സിര സംഭവത്തിന് ശേഷം ആൻറിഓകോഗുലന്റ് തെറാപ്പി നിർത്തലാക്കിയാൽ, ആവർത്തനത്തിനുള്ള സാധ്യത കൂടുതലാണ്.
- WARFASA പഠനവും മറ്റൊരു പഠനവും അത് തെളിയിക്കുന്നു അസറ്റൈൽസാലിസിലിക് ആസിഡ് (ASA) സിര ത്രോംബോബോളിസം ആവർത്തനത്തെ തടയുന്നതിലും പ്രസക്തമായ ഒരു ഫലമുണ്ട് (ഇവന്റ് നിരക്കിന്റെ റിസ്ക് കുറയ്ക്കൽ ഏകദേശം 33%, 90% വിറ്റാമിൻ കെ വിരുദ്ധനാണ് ഭരണകൂടം); ഓറൽ ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ നിർത്തലാക്കിയതിനുശേഷം എ‌എസ്‌എയുടെ ഭരണം ഹൃദയ രക്തത്തിൻറെ സാന്നിധ്യത്തിൽ ഒരു ഓപ്ഷനാണ് അപകട ഘടകങ്ങൾ.
- അമിതവണ്ണത്തിൽ DOAK നുള്ള തെറാപ്പി ശുപാർശകൾ:
- ശരീരഭാരം ≤ 120 കിലോ അല്ലെങ്കിൽ ഒരു ബി‌എം‌ഐ ≤ 40 കിലോഗ്രാം / മീ 2 നമ്പർ ഡോസ് ക്രമീകരണങ്ങൾ.
- ബി‌എം‌ഐ> 40 കിലോഗ്രാം / എം 2 അല്ലെങ്കിൽ ശരീരഭാരം> 120 കിലോഗ്രാം, വി‌കെ‌എ (മുകളിൽ കാണുക) ഉപയോഗിക്കണം അല്ലെങ്കിൽ തൊട്ടിയും DOAK ന്റെ പീക്ക് ലെവൽ അളവുകളും എടുക്കണം
- ലെവൽ അളവുകൾ പ്രതീക്ഷിച്ച പരിധിക്കുള്ളിൽ വരികയാണെങ്കിൽ, ബന്ധപ്പെട്ട അളവ് സ്ഥലത്ത് തന്നെ ഉപേക്ഷിക്കാം.
- ലെവൽ അളവുകൾ പ്രതീക്ഷിച്ച ശ്രേണികൾക്ക് താഴെയാണെങ്കിൽ, ഒരു വി‌കെ‌എ ഉപയോഗിക്കണം.
സജീവ പദാർത്ഥങ്ങൾ (ദ്വിതീയ സൂചനകൾ കണക്കിലെടുക്കുന്നു)
വാസ്കുലർ റീകനലൈസേഷൻ നടപടികൾ
| ഏജന്റുമാർ | പ്രത്യേകതകള് |
| അൺഫ്രാക്റ്റേറ്റഡ് ഹെപ്പാരിൻ (UFH) | കഠിനമായ വൃക്കസംബന്ധമായ KI /കരൾ പരാജയം. |
- പ്രവർത്തന രീതി: ത്രോംബിൻ, IXa, Xa, XIa, XIIa നിഷ്‌ക്രിയമാക്കുക ആന്റിത്രോംബിൻ III (AT-III) ഉണ്ടായിരിക്കണം.
- പാർശ്വഫലങ്ങൾ: രക്തസ്രാവം, ത്രോംബോസൈറ്റോപീനിയ, ട്രാൻസാമിനെയ്‌സുകൾ ↑, അലർജി പ്രതിപ്രവർത്തനങ്ങൾ, മുടി കൊഴിച്ചിൽ, ഓസ്റ്റിയോപൊറോസിസ്.
എച്ച്ഐടി II (ഹെപ്പാരിൻ-ഇൻഡ്യൂസ്ഡ് ത്രോംബോസൈറ്റോപീനിയ)
| സജീവ ഘടക ഗ്രൂപ്പ് | സജീവമായ ചേരുവകൾ | പ്രത്യേകതകള് |
| ഡയറക്ട് ത്രോംബിൻ ഇൻഹിബിറ്റർ (ഡിടിഐ) | Argatroban | ഡോസ് കഠിനമായ വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തതയിൽ വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തതയിലെ ക്രമീകരണം. |
| ത്രോംബിൻ ഇൻഹിബിറ്റർ | ഡാബിഗാത്രൻ | മറുമരുന്ന്: നാല് മണിക്കൂറിനുള്ളിൽ ഓറൽ ആൻറിഗോഗുലന്റ് ഡാബിഗാത്രന്റെ പ്രഭാവം പൂർണ്ണമായും ഇല്ലാതാക്കാൻ ഇഡാരുസിസുമാബിന് കഴിയും (ലയിപ്പിച്ച ത്രോംബിൻ സമയം (ഡിടിടി), എക്കറിനിക് ക്ലോട്ടിംഗ് സമയം (ഇസിടി) എന്നിവ കണക്കാക്കിയാൽ) |
| ത്രോംബിൻ ഇൻഹിബിറ്റർ | ലെപിരുഡിൻ | ഡോസ് വൃക്കസംബന്ധമായ /ഷൗക്കത്തലി അപര്യാപ്തത. |
| ഹെപ്പാരിനോയിഡുകൾ | ഡാനപറോയിഡ് | കഠിനമായ വൃക്കസംബന്ധമായ ആന്റ്-എക്സ ലെവൽ കൺട്രോൾ കെകരൾ പരാജയം ഇതര തെറാപ്പി ലഭ്യമാണെങ്കിൽ. |
- വൃക്കസംബന്ധമായ അപര്യാപ്തത അപര്യാപ്തമായ ഹെപ്പാരിൻ (യുഎച്ച്എഫ്; പിടിടിയുടെ തെറാപ്പി നിയന്ത്രണം!): മുകളിൽ കാണുക.
പ്രവർത്തന മോഡ്
- ഹെപ്പാരിൻസ്
- ഹെപ്പാരിൻ-എടിഐഐ കോംപ്ലക്സ് ത്രോംബിൻ, ഘടകങ്ങൾ എഫ്‌എ, എക്സ്ഐഐ, എക്സ്ഐഎ, ഐഎക്‌സ എന്നിവ നിർജ്ജീവമാക്കുന്നു.
- ഹെപ്പാരിൻ പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റിന്റെ പ്രവർത്തനത്തെ തടയുന്നു.
- കുറഞ്ഞ തന്മാത്രാ ഭാരം ഹെപ്പാരിൻസ്: ഫാക്ടർ എക്സയുടെ സെലക്ടീവ് ഇൻഹിബിഷൻ.
- പ്രവർത്തന മോഡ് Argatroban: ലയിക്കുന്നതും ക്ലോട്ട്-ബൗണ്ട് ത്രോംബിന്റെ നേരിട്ടുള്ള റിവേർസിബിൾ ഇൻഹിബിഷൻ (എച്ച്ഐടി II ൽ ഉപയോഗിക്കുന്നു).
- പ്രവർത്തന മോഡ് ഡാബിഗാത്രൻ: സെലക്ടീവ് ത്രോംബിൻ ഇൻഹിബിറ്റർ.
- പ്രവർത്തന മോഡ് ലെപിരുഡിൻ: നേരിട്ടുള്ള ത്രോംബിൻ ഗർഭനിരോധനം (എച്ച്ഐടി II ൽ ഉപയോഗിക്കുന്നു).
കാൽമുട്ട് ആർത്രോസ്കോപ്പി, പ്ലാസ്റ്റർ കാസ്റ്റ് എന്നിവയിലെ ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ്
POT-KAST, POT-CAST പഠനങ്ങളിൽ, ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ രോഗലക്ഷണ സിര ത്രോംബോബോളിസത്തിൽ (VTE) കുറയുന്നതിന് കാരണമായില്ല .നിശ്ചയം: “കാൽമുട്ടിന് ശേഷം ഒരു സാധാരണ വ്യവസ്ഥയുള്ള പതിവ് ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ് ആർത്രോപ്രോപ്പി or കുമ്മായം താഴത്തെ അസ്ഥിരീകരണം കാല് ഫലപ്രദമല്ല ”.ഒരു ഡോസ് കുറയ്ക്കുക അല്ലെങ്കിൽ വളരെ ഹ്രസ്വമായ ആൻറിഓകോഗുലേഷൻ പരാജയത്തെക്കുറിച്ച് ചർച്ചചെയ്യുന്നു.
ട്യൂമർ രോഗികളിൽ ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസ്
- കുറഞ്ഞ തന്മാത്ര-ഭാരം ഹെപ്പാരിൻ മുൻഗണന നൽകണം; പുതിയ ഓറൽ ആൻറിഗോഗുലന്റുകൾ ഉപയോഗിക്കരുത്
- വ്യക്തിഗത അപകടസാധ്യതയെ ആശ്രയിച്ച്, p ട്ട്‌പേഷ്യന്റുകൾക്ക് ത്രോംബോപ്രൊഫൈലാക്സിസും ആവശ്യമാണ്
- ഖൊറാന സ്കോർ അനുസരിച്ച് റിസ്ക് വിലയിരുത്തൽ നടത്തണം
ഖൊറാന സ്കോർ
| സ്വഭാവഗുണങ്ങൾ | പോയിൻറുകൾ |
| ട്യൂമർ പ്രാദേശികവൽക്കരണം തലച്ചോറ് ട്യൂമർ (പ്രാഥമികം), വയറ്, പാൻക്രിയാസ്. | 2 |
| ട്യൂമർ ലൊക്കേഷൻ മൂത്രസഞ്ചി, ടെസ്റ്റിസ്, ശ്വാസകോശം, വൃക്ക, ഗൈനക്കോളജിക് ട്യൂമറുകൾ, ലിംഫോമ | 1 |
| പ്ലേറ്റ്‌ലെറ്റുകൾ (കീമോതെറാപ്പിക്ക് മുമ്പ്) ≥ 350,000 / .l | 1 |
| Hb <10 g / dL അല്ലെങ്കിൽ ഭരണകൂടം എറിത്രോപോയിസിസ്-ഉത്തേജക ഏജന്റുകളുടെ. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
വ്യാഖ്യാനം
- Points 3 പോയിന്റുകൾ - ത്രോംബോബോളിസത്തിന്റെ ഉയർന്ന അപകടസാധ്യത.
- 1-2 പോയിന്റുകൾ - ത്രോംബോബോളിസത്തിന്റെ ഇടത്തരം അപകടസാധ്യത
- 0 പോയിന്റുകൾ - ത്രോംബോബോളിസത്തിന്റെ സാധ്യത കുറവാണ്
