ബരിയാട്രിക് സർജറി

ബരിയാട്രിക് സർജറി (പര്യായം: ബരിയാട്രിക് സർജറി) രോഗാവസ്ഥയെ നിയന്ത്രിക്കാനുള്ള ശസ്ത്രക്രിയാ നടപടികളെ സൂചിപ്പിക്കുന്നു അമിതവണ്ണം. വിവിധ ശസ്ത്രക്രിയാ നടപടികളാണ് ഇവ (ചുവടെ കാണുക) അമിതവണ്ണം യാഥാസ്ഥിതികമാകുമ്പോൾ ഒന്നോ അതിലധികമോ അമിതവണ്ണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട കൊമോർബിഡിറ്റികളുമായി ഒരു ബി‌എം‌ഐ ≥ 35 കിലോഗ്രാം / മീ 2 അല്ലെങ്കിൽ അതിൽ കൂടുതൽ രോഗചികില്സ തീർന്നു. കൂടുതൽ സൂചനകൾക്കായി ചുവടെ കാണുക. ചികിത്സയ്ക്കുള്ള ശസ്ത്രക്രിയാ നടപടിക്രമങ്ങൾ അമിതവണ്ണം ഉപാപചയ അല്ലെങ്കിൽ ഹൃദയസംബന്ധമായ സങ്കീർണതകൾ ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത കുറയ്ക്കുന്നതിന് ഉദ്ദേശിച്ചുള്ളതാണ്. അമിതവണ്ണത്തെ ചികിത്സിക്കുന്നതിനുള്ള ശസ്ത്രക്രിയകൾ രോഗിയുടെ ജീവിതനിലവാരം വളരെയധികം മെച്ചപ്പെടുത്തും.

അമിതവണ്ണം

കാരണങ്ങൾ

  • പാരമ്പര്യം - അമിതവണ്ണം ഉണ്ടാകുന്നതിനുള്ള ഒരു ജനിതക ആൺപന്നിയെ കണ്ടെത്താനാകും. എന്നിരുന്നാലും, അമിതവണ്ണത്തിന്റെ വികാസത്തിന്റെ മുൻ‌തൂക്കം ഒന്നിൽ മാത്രം പരിമിതപ്പെടുന്നില്ല ജീൻ; ഇത് ഒരു പോളിജനിക് അനന്തരാവകാശമാണ്. എന്നിരുന്നാലും, പരീക്ഷണാത്മക പഠനങ്ങൾ അതിന്റെ പ്രത്യേക പ്രാധാന്യം കാണിക്കുന്നു ലെപ്റ്റിൻ ലെ അമിതവണ്ണ റിസപ്റ്ററിലെ പ്രതിരോധം ഹൈപ്പോഥലോമസ്.
  • ഹോർമോൺ - അമിതവണ്ണത്തിലെ ഹോർമോൺ കാരണങ്ങളാൽ ഒരു ചെറിയ എപ്പിഡെമോളജിക്കൽ പങ്ക് സാധാരണയായി വഹിക്കുന്നു. ഹൈപ്പോഥൈറോയിഡിസം (പ്രവർത്തനരഹിതം തൈറോയ്ഡ് ഗ്രന്ഥി) മറ്റ് ലക്ഷണങ്ങളിൽ ശരീരഭാരം, പ്രവർത്തനം കുറയുന്നു. കൂടെ നീണ്ടുനിൽക്കുന്ന ചികിത്സ കോർട്ടിസോൺ എപ്പോഴാണ് ആ കുഷിംഗിന്റെ ഉമ്മരപ്പടി കവിയുന്നത് കാരണമാകാം കുഷിംഗ് സിൻഡ്രോം (ഹൈപ്പർകോർട്ടിസോളിസം), ഇത് വൻതോതിലുള്ള ട്രങ്കൽ അമിതവണ്ണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ടിരിക്കുന്നു. മറ്റ് സിൻഡ്രോമുകൾക്ക് (ചില ജനിതക) കഴിയും നേതൃത്വം ഹോർമോൺ ഡിസ്റെഗുലേഷൻ വഴി അമിതവണ്ണത്തിലേക്ക്.
  • ജനിതക വൈകല്യങ്ങൾ - പോലുള്ള ക്രോമസോം ജനിതക വൈകല്യങ്ങൾ പാർഡർ-വില്ലി സിൻഡ്രോം അമിതവണ്ണവുമായി ബന്ധപ്പെടാം പ്രമേഹം മെലിറ്റസ്, മറ്റ് വ്യവസ്ഥകൾക്കൊപ്പം.
  • ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങൾ ഗണ്യമായി കുറച്ച ഹൈപ്പർ‌ലിമെൻറേഷൻ (അമിതഭക്ഷണം) - അമിതവണ്ണത്തിന്റെ വികാസത്തിനും പരിപാലനത്തിനുമുള്ള ഏറ്റവും പ്രധാനപ്പെട്ടതും സാധാരണവുമായ ഒരു കൂട്ടം, ഹൈപ്പർ‌ലിമെൻറേഷനും ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങളും കുറയ്ക്കുന്നതാണ്.
  • രോഗവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട കാരണങ്ങൾ
  • മരുന്നുകൾ - മരുന്നുകളുടെ വിവിധ ഗ്രൂപ്പുകൾ നേതൃത്വം ശരീരഭാരം, അമിതവണ്ണം എന്നിവയിലേക്ക്. പ്രത്യേകിച്ച്, ആന്റീഡിപ്രസന്റുകൾ, ഇത് വിശപ്പിന്റെ വികാരം വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നു, ശരീരഭാരം കൂട്ടാനുള്ള സാധ്യത വളരെ കൂടുതലാണ്, അതിനാൽ അന്തർലീനമാണ് നൈരാശം വർദ്ധിപ്പിക്കാം. ആന്റി സൈക്കോട്ടിക്സ് (ന്യൂറോലെപ്റ്റിക്സ്), ലിഥിയം, ഇന്സുലിന്, കോർട്ടിസോൺ, ബീറ്റ ബ്ലോക്കറുകൾ, ടെസ്റ്റോസ്റ്റിറോൺ, ഈസ്ട്രജൻ, പ്രോജസ്റ്റിൻ എന്നിവയും അമിതവണ്ണം ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത വർദ്ധിപ്പിക്കുന്നു.

വിശദാംശങ്ങൾക്ക്, ചുവടെയുള്ള “അമിതവണ്ണം / കാരണങ്ങൾ” കാണുക.

തെറാപ്പി

കൺസർവേറ്റീവ്

ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിനുള്ള പ്രോഗ്രാമുകൾ: ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിനുള്ള പ്രോഗ്രാമുകളുടെ പ്രാഥമിക ലക്ഷ്യങ്ങൾ ഭക്ഷണരീതിയിൽ ശാശ്വതമായി മാറ്റം വരുത്തുക, a ഭക്ഷണക്രമം അത് രോഗിയുടെ ആവശ്യങ്ങൾക്ക് ഉചിതമാണ്. പ്രോഗ്രാമുകൾ സാധാരണയായി ഒരു സമഗ്രമായ ആശയത്തെ അടിസ്ഥാനമാക്കിയുള്ളതാണ്, കൂടാതെ പോഷകാഹാരത്തിന് പുറമേ ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങളും പെരുമാറ്റ പരിശീലനവും ഉൾപ്പെടുന്നു. ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിനുള്ള പ്രോഗ്രാമുകളുടെ ഉദാഹരണങ്ങളിൽ “ഭാരം നിരീക്ഷകർ”, “അൽമാസ്ഡ്” എന്നിവ ഉൾപ്പെടുന്നു. കുറിപ്പ്: ഒരു താരതമ്യ പഠനത്തിൽ (ഭക്ഷണക്രമം ശസ്ത്രക്രിയയ്‌ക്കെതിരായി), ഭക്ഷണക്രമം ഒരുപോലെ നല്ല ഫലം നേടി ഗ്ലൂക്കോസ് ഉപാപചയം, പക്ഷേ ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ചില ദോഷങ്ങൾ ഒഴിവാക്കി: രണ്ട് ഗ്രൂപ്പുകളിലും, ഇന്സുലിന് പ്രതിരോധം ഗണ്യമായി മെച്ചപ്പെടുത്തി കരൾ, മാത്രമല്ല കൊഴുപ്പ്, പേശി ടിഷ്യു എന്നിവയിൽ രണ്ട് ഗ്രൂപ്പുകളും തമ്മിൽ വ്യത്യാസമില്ല. ഉപസംഹാരം: മാറ്റത്തിൽ അമിതഭ്രമം അനുഭവിക്കുന്ന രോഗികൾക്ക് ബരിയാട്രിക് ശസ്ത്രക്രിയ ഒരു ഓപ്ഷൻ മാത്രമാണ് ഭക്ഷണക്രമം. ഭക്ഷണരീതിയുടെ വിവിധ സമീപനങ്ങൾ രോഗചികില്സ ക്ലിനിക്കൽ പരീക്ഷണങ്ങളിൽ അവലോകനം ചെയ്‌തു. ഡയറ്ററി പ്രോട്ടോക്കോൾ പരിപാലിക്കുന്നത് പ്രയോജനകരമാണെന്ന് തെളിഞ്ഞു. എന്നിരുന്നാലും, ശാരീരിക പ്രവർത്തനങ്ങൾ ഇല്ലാതെ, ഭക്ഷണം കഴിക്കുന്ന സ്വഭാവം രോഗചികില്സ വളരെ പരിമിതമാണ്. മയക്കുമരുന്ന് തെറാപ്പി, വിശപ്പ് ഒഴിവാക്കൽ, കൊഴുപ്പ് എന്നിവയുൾപ്പെടെ ആഗിരണം ഇൻ‌ഹിബിറ്ററുകളെ വിമർശനാത്മകമായി കാണേണ്ടതാണ്, കാരണം ചില സന്ദർഭങ്ങളിൽ വൻ പാർശ്വഫലങ്ങൾ ഉണ്ടാകാം.

ബരിയാട്രിക് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുള്ള സൂചനകൾ (പ്രയോഗത്തിന്റെ മേഖലകൾ) [എസ് 3 മാർഗ്ഗനിർദ്ദേശം അനുസരിച്ച്: അമിതവണ്ണത്തിന്റെയും ഉപാപചയ രോഗങ്ങളുടെയും ശസ്ത്രക്രിയ, ചുവടെ കാണുക]

Contraindications

  • അസ്ഥിരമായ സൈക്കോപാത്തോളജിക്കൽ അവസ്ഥകൾ
  • ചികിത്സയില്ലാത്ത ബുലിമിയ നെർ‌വോസ
  • സജീവ പദാർത്ഥ ആശ്രിതത്വം
  • മോശം പൊതു ആരോഗ്യം
  • സൂചനയുടെ അഭാവം - അമിതവണ്ണം ഒരു രോഗം മൂലമുണ്ടാകണം (ഉദാ. ഹൈപ്പോതൈറോയിഡിസം, കോൺ സിൻഡ്രോം (പ്രൈമറി ഹൈപ്പർഡോൾസ്റ്റെറോണിസം, പിഎച്ച്), കുഷിംഗ്സ് രോഗം, ഫിയോക്രോമോസൈറ്റോമ)

ശസ്ത്രക്രിയാ നടപടിക്രമങ്ങൾ

  • ഗ്യാസ്ട്രിക് ബാൻഡിംഗ് - ഗ്യാസ്ട്രിക് ബാൻഡിംഗ് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കിടെ, ചുറ്റും ഒരു സിലിക്കൺ ബാൻഡ് സ്ഥാപിക്കുന്നു വയറ് ഫണ്ടസ്. തുറക്കലിന്റെ വ്യാസം ബാൻഡ് ദ്രാവകത്തിൽ നിറച്ചുകൊണ്ട് മാറ്റാൻ കഴിയും - ഒരു തുറമുഖത്തിലൂടെ, സാധാരണയായി റിബൺ കൂട്ടിൽ സ്ഥിതിചെയ്യുന്നു - ഒപ്പം അനുബന്ധ ജലസംഭരണി വയറിലെ മതിലിൽ സ്ഥാപിക്കുന്നു. വ്യാസം ചുരുക്കുന്നതിലൂടെ വയറ്, സ്ഥിരമായ കാര്യമായ ഭാരം കുറയ്ക്കൽ നേടാനാകും.
  • റൂക്സ്-എൻ-വൈ ഗ്യാസ്ട്രിക് ബൈപാസ് - ടോറസിനും ഓക്കയ്ക്കും അനുസരിച്ച് ശസ്ത്രക്രിയാ രീതിയായി ഗ്യാസ്ട്രിക് ബൈപാസ് നടത്തുന്നു. ഇതിനായി ഗ്യാസ്ട്രിക് ബൈപാസ് സംഭവിക്കാൻ, വിദൂര (താഴത്തെ) ഭാഗം വയറ് നീക്കംചെയ്‌തു. തുടർന്ന്, ശേഷിക്കുന്ന പ്രോക്സിമൽ (ഫ്രണ്ട്) ഭാഗം ഒരു വൈ-റൂക്സ് ഗ്യാസ്ട്രോജെജുനോസ്റ്റമി വഴി ബന്ധിപ്പിച്ചിരിക്കുന്നു. വിദൂര ഗ്യാസ്ട്രിക് റിസെക്ഷന് ശേഷമുള്ള വൈ-റൂക്സ് ഗ്യാസ്ട്രോജെജുനോസ്റ്റമി, മറ്റ് കാര്യങ്ങളിൽ, ആദ്യത്തെ ജെജുനൽ ലൂപ്പ് മുറിക്കുന്നത് ഉൾക്കൊള്ളുന്നു (ഇതിന്റെ ഭാഗം ചെറുകുടൽ); ജെജുനത്തിന്റെ ഒരു അറ്റത്ത് ഗ്യാസ്ട്രിക് ശേഷിപ്പിലേക്ക് ഒരു വശത്ത് നിന്ന് അനസ്തോസ്മോസിസ് വഴി സ്യൂട്ട് ചെയ്യുന്നു. Y കോൺഫിഗറേഷൻ സൃഷ്ടിക്കുന്നതിന്, തീറ്റുന്ന ജെജുനൽ ലൂപ്പിനെ വറ്റിക്കുന്ന ജെജുനൽ ലൂപ്പുമായി കൂടുതൽ വിദൂരമായി ബന്ധിപ്പിച്ചിരിക്കുന്നു.
  • ട്യൂബ് ആമാശയ ശസ്ത്രക്രിയ - ട്യൂബ് ആമാശയ ശസ്ത്രക്രിയയിൽ, ആമാശയത്തിന്റെ 80% ത്തിലധികം ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ നീക്കംചെയ്യുന്നു. ഇതിനെത്തുടർന്ന്, ശേഷിക്കുന്ന ആമാശയം ഒരു ട്യൂബ് ആകൃതിയിലാക്കുന്നു, ഇത് ഒരു പ്രാരംഭ പൂരിപ്പിക്കൽ മാത്രം അവശേഷിക്കുന്നു അളവ് 100 മില്ലിയിൽ താഴെ.
  • ബിലിയോപാൻക്രിയാറ്റിക് വഴിതിരിച്ചുവിടൽ . ഈ പ്രക്രിയയിൽ, വൈ-റൂക്സ് ഗ്യാസ്ട്രോജെജുനോസ്റ്റമിക്ക് സമാനമായ ഭാഗിക വിഭജനത്തിനുശേഷം ശേഷിക്കുന്ന ആമാശയം ചേരുന്നു, പക്ഷേ ജെജൂനം പിന്നീട് അനാസ്റ്റോമോസ് ചെയ്യപ്പെടുന്നു, അതിനാൽ ഫലപ്രദമായി ഒരു ചെറിയ ദൂരം മാത്രമേ ശേഷിക്കൂ ആഗിരണം ഭക്ഷ്യ ഘടകങ്ങളുടെ. എന്നിരുന്നാലും, ഇത് നടപടിക്രമത്തിന്റെ പോരായ്മയ്ക്കും കാരണമാകുന്നു: കാര്യമായ മാലാബ്സർ‌പ്ഷൻ (“മോശം ആഗിരണം“) വിവിധ സൂക്ഷ്മ പോഷകങ്ങളുടെ (സുപ്രധാന പദാർത്ഥങ്ങൾ). ഒരു പ്രത്യേക ഡുവോഡിനൽ സ്വിച്ച് (ഡുവോഡിനൽ സ്വിച്ച്) സൃഷ്ടിക്കുന്നതിലൂടെ ആദ്യകാല ഡംപിംഗ് സിൻഡ്രോം (ഭക്ഷണം കഴിച്ചതിനുശേഷം (ഏകദേശം 30 മിനിറ്റിനുശേഷം) പോലുള്ള ലക്ഷണങ്ങൾ ഉണ്ടാകുന്നത് തടയാൻ കഴിയും. ഓക്കാനം, വർദ്ധിച്ച വിയർപ്പ്, വയറുവേദന രക്തചംക്രമണ പ്രശ്നങ്ങളിലേക്ക്).

ബരിയാട്രിക് ശസ്ത്രക്രിയയുടെ ശസ്ത്രക്രിയാനന്തര ഫലങ്ങൾ

  • ശരീരഭാരത്തിൽ ഗണ്യമായ കുറവ്
  • ഗ്രെലിൻ സ്രവണം കുറയുന്നു: ഇത് പ്രധാനമായും ഗ്യാസ്ട്രിക് ഫണ്ടസിലാണ് ഉൽ‌പാദിപ്പിക്കപ്പെടുന്നത്, കൂടാതെ വിശപ്പ് കേന്ദ്രത്തെ ഉത്തേജിപ്പിക്കുന്നു ഹൈപ്പോഥലോമസ്, ശരീരഭാരം കുറയ്ക്കുന്നതിലേക്ക് നയിക്കുന്നു.
  • ന്റെ വ്യാപനം (രോഗം സംഭവിക്കുന്നത്) കുറയ്ക്കൽ പ്രമേഹം മെലിറ്റസ് തരം 2; നാല് രോഗികളിൽ ഒരാൾ ഡയബെറ്റിസ് മെലിറ്റസ് ടൈപ്പ് 2 സാധാരണ നേടി ഗ്ലൂക്കോസ് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്കുശേഷം ക്രമരഹിതമായ ദീർഘകാല പഠനത്തിലെ ലെവലുകൾ ആമാശയം കുറയ്ക്കൽ അല്ലെങ്കിൽ ബൈപാസ് ശസ്ത്രക്രിയ.
  • ലിപിഡ് പ്രൊഫൈലിലെ മെച്ചപ്പെടുത്തൽ: കുറയ്‌ക്കുക എൽ.ഡി.എൽ കണിക (LDL-P).
  • രക്താതിമർദ്ദത്തിന്റെ അപകടസാധ്യത കുറയ്ക്കൽ
    • ബരിയാട്രിക് ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് വിധേയമാകുന്ന അമിതവണ്ണമുള്ള രക്താതിമർദ്ദത്തിന് അവരുടെ ആന്റിഹൈപ്പർ‌ടെൻസിവ് മരുന്നുകൾ ഗണ്യമായി കുറയ്ക്കാൻ കഴിയും; പകുതി പോലും രക്താതിമർദ്ദം ഒഴിവാക്കുന്നു
  • ഹൃദയസംബന്ധമായ സംഭവങ്ങളുടെ അപകടസാധ്യത കുറയ്ക്കൽ.
    • എലവേറ്റഡ് സെറം ട്രോപോണിൻ കഠിനമായി പൊണ്ണത്തടിയുള്ള രോഗികളിൽ I ലെവലുകൾ Y-Roux ന് ശേഷം സാധാരണ നിലയിലേക്ക് കുറയുന്നു ഗ്യാസ്ട്രിക് ബൈപാസ്. അഭിപ്രായം: ഇത് ഹൃദയസംബന്ധമായ സംഭവങ്ങൾ കുറയ്ക്കുന്നതിലേക്ക് എത്രത്തോളം നയിക്കുന്നുവെന്ന് തെളിയിക്കപ്പെടേണ്ടതുണ്ട്.
  • റൂമറ്റോയ്ഡ് ആർത്രൈറ്റിസ്: സി-റിയാക്ടീവ് പ്രോട്ടീൻ (CRP) D + DMARDS ന്റെ ആവശ്യകത ↓:
    • സിആർ‌പി അടിസ്ഥാന നിര 26.1 മി.ഗ്രാം / ലിറ്റർ; ആറുമാസത്തിനുശേഷം 10.1 മില്ലിഗ്രാം / ലിറ്റർ; ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ് ഒരു വർഷം 5.9 മി.ഗ്രാം / ലി.
    • ഡി‌എം‌ആർ‌ഡികളുടെ ആവശ്യം (രോഗം-പരിഷ്ക്കരിക്കുന്ന ആന്റി റൂമാറ്റിക് മരുന്നുകൾ) ശസ്ത്രക്രിയയ്ക്ക് മുമ്പ് 93%; ശസ്ത്രക്രിയ കഴിഞ്ഞ് ഒരു വർഷം 59%.
  • ചില ട്യൂമർ തരങ്ങൾക്കുള്ള അപകടസാധ്യത കുറയ്ക്കൽ:
    • ഏതെങ്കിലും തരത്തിലുള്ള ക്യാൻസർ ഉണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യത ഓപ്പറേറ്റ് ചെയ്യാത്ത വിഷയങ്ങളെ അപേക്ഷിച്ച് 33% കുറവാണ്
    • അമിതവണ്ണവുമായി ബന്ധപ്പെട്ട ട്യൂമർ എന്റിറ്റികൾ (ആർത്തവവിരാമമുള്ള ബ്രെസ്റ്റ് കാർസിനോമ (സ്തനാർബുദം), എൻഡോമെട്രിയൽ കാർസിനോമ (ഗർഭാശയ അർബുദം), വൻകുടൽ കാർസിനോമ (വൻകുടൽ കാൻസർ), തൈറോയ്ഡ്, പാൻക്രിയാസ് (പാൻക്രിയാസ്), കരൾ, പിത്തസഞ്ചി, വൃക്ക): റിസ്ക് റിഡക്ഷൻ 41%; പുരുഷന്മാരിലും സ്ത്രീകളിലും കാർസിനോമ സാധ്യത കുറയുന്നു:
      • ആഗ്നേയ അര്ബുദം റിസ്ക് 54%.
      • വൻകുടൽ കാൻസർ സാധ്യത 41
      • സ്തനാർബുദം (42% കുറയുന്നു), എൻഡോമെട്രിയൽ കാൻസർ (50% കുറയുന്നു)
  • മൂത്രത്തിലും അജിതേന്ദ്രിയത്വം കുറയുക:
  • മരണനിരക്ക് കുറയുന്നു (മരണ സാധ്യത): 7.7 ഉം പ്രതിവർഷം ആയിരം പേർക്ക് 2.1 മരണവും.
  • അപകടസാധ്യത വർദ്ധിക്കുന്നു
    • മാനസികാരോഗ്യ പ്രശ്‌നങ്ങളുടെ വർദ്ധനവ്
      • മാനസിക വൈകല്യങ്ങൾക്കുള്ള 2.3 മടങ്ങ് കൂടുതൽ p ട്ട്‌പേഷ്യന്റ് ചികിത്സ (സംഭവ നിരക്ക് IRR 2.3; 95% ആത്മവിശ്വാസ ഇടവേള 2.3-2.4)
      • അത്യാഹിത വിഭാഗം സന്ദർശനങ്ങൾ (ഐആർആർ 3; 3.0 മുതൽ 2.8 വരെ) അല്ലെങ്കിൽ സൈക്യാട്രിക് ഹോസ്പിറ്റലൈസേഷനുകൾ (ഐആർആർ 3.2; 3.0-2.8)
      • മന intention പൂർവ്വം സ്വയം മുറിവേൽപ്പിക്കാനുള്ള സാധ്യത 4.7 മടങ്ങ് കൂടുതലാണ് (IRR 4.7; 3.8-5.7)
    • ആത്മഹത്യയിൽ വർദ്ധനവ് (ആത്മഹത്യാസാധ്യത).